診間裡的巨大轉變：自主醫療選擇
二○一三年五月十四日，美國《紐約時報》刊登了一篇驚世文章，作者是時年三十八歲的知名影星安潔莉娜裘莉（Angelina Jolie），投書發表她進行預防性乳房切除的心路歷程。
多數讀者稱許裘莉的勇氣，也有人認為她被罹癌恐懼挾持，甚有質疑，此舉似為癌症基因檢測代言？
為預防罹癌切除未檢出惡性細胞的乳房，乍聽駭人聽聞，實行之有年，且國外已有多篇學術論文檢驗其成效。細讀裘莉〈我的醫療選擇〉（My Medical Choice）一文，醫師根據她的母親於五十七歲盛年因卵巢癌棄世，以及裘莉本人有BRCA1基因等危險因子，推算她將來罹患乳房或卵巢癌的機會極高（且目前治療成效相對較差）。裘莉因不忍子女失怙，在配偶全力支持下進行第一階段預防措施，並打算數年後切除卵巢，永絕後患。
且看遠方投書攪動輿論人心的能量，讀者當不難想像，近在眼前的病人親口告訴我「想切掉自己乳房」時的震驚。
七年前，我開始為罹患腫瘤的病人設置特別門診。一位未滿四十、剛確診罹患乳癌初期的女士，如釋重負地告訴我：「敵人終於現形－－來吧，我準備好了。」
焦慮、恐懼是絕大多數病人初知罹癌的心理反應，眼前的病人似乎反其道而行。原來，這位女士自幼經歷多位近親罹癌的打擊：祖父、父親等男性長輩患的是大腸癌、肺癌；外祖母、母親、阿姨和二姊則是乳癌、卵巢癌，還有胃癌。「我和三個姊姊都相信，我們遲早有天會生病，只是不知何時輪到自己。」
病人一路走來並不怨天尤人。求學、工作兢兢業業，比同年紀的人注重保健，留意健康知識；但她刻意不婚，「要是結婚有小孩，他們很可能像我一樣，青少年時期就得面臨失去母親的打擊……」
病人不接受我稱讚她勇敢，「我也想一勞永逸，只是不知誰是打擊對象」，「現在可好，醫生告訴我，就在左乳房外側。那個兩公分不到的腫瘤，我一定會挺住，完成所有治療，徹底消滅它！」激昂語氣稍歇，病人轉而幽幽問道：「聽說國外可以作預防性乳房切除，我想兩邊一塊兒切掉，試著問外科醫師，他卻要我來看妳……」
就在裘莉投書前兩個星期，又一位五十多歲太太，與先生連袂前來。
「我是剛剛完成治療的乳癌患者，想趁早安排，盡速切除另一邊乳房。」病人開門見山。
「等一下、等一下」，見病人如此決絕，一時還摸不著頭緒的我戒慎恐懼。不知是醫療團隊覺得她對癌症過度恐懼（有人不怕嗎），還是醫院倫理委員會比照割下健康器官的活體器官捐贈者，要她來跑評估流程？還是另有隱情？
病人陪伴同樣罹患乳癌母親走過十年抗癌路，老人家兩年前終究不敵病魔撒手。
「媽媽樂觀又堅強，抗癌成功後，又過七年才復發。」病人帶著淺淺的微笑說道：「最後一年真的很辛苦，但她從不說放棄。」
謙稱自己沒有母親勇敢的病人表示：「醫學進步很多。這回生病，比起媽媽十多年前受的苦，真是少多了。但我捫心自問，還是沒有勇氣承受第二次。」貼心的女兒幫忙找資料，告訴她可以做基因檢測，還可以預先把另一邊切掉。家庭會議通過後，「我們也透過管道，和兩位做過預防性乳房切除的病友見面了。」
「沒錯，我驗出陽性的基因並不是最可怕的BRCA1或BRCA2；至於切掉另一邊，也不保證乳癌完全不復發。」病人果真做足功課。「但是，就拿發病那一邊來說，從母親發病以來，我是定期檢查的模範生。診斷出惡性病變前兩個月不到，醫生還跟我說，檢查一切都好……真的怕到了。」
來不及詢問年方二十五的未婚女兒是否也做了基因檢測，病人再次強調：「醫生，我頭腦正常，先生支持，自費切除也負擔得起。」她的語氣鏗鏘簡潔，有如律師法庭結辯。
親愛的讀者，換作您，或是您的家人，將會做出什麼樣的醫療選擇？
詐病，病房內的騙局
臺灣的醫師享有崇高社會地位，不少醫病互動仍維持傳統的父權宰制型態。「醫師，我們全聽你的」，正是這種互動模式的最佳註腳。但隨著社會結構與價值變動，互動樣貌亦隨之改變。
激情、民粹的臺灣社會，解決醫療爭議也少不了這兩大元素。除了體制內的協調與訴訟途徑，體制外的網路公審，民代（或黑道）施壓、召開記者會，甚至抬棺到醫院、再灑些冥紙，搏取主流媒體版面報導，是幾個「循序漸進」的步驟。如此激情的演出，絕不是病家認定醫醫相護，或醫師喟嘆世風日下云云，便得以理解全貌。
從事精神醫療，就醫病糾紛發生機率而言，是相對低風險的專科，但一向靠嘴巴吃飯的精神科醫師，還是有「秀才遇到兵，有理說不清」的一天。
幾年前，一位女士自殺未遂獲救，經急診轉介住進精神科病房。她告訴主治醫師，生活和經濟的壓力逼得她找不到出路，情緒低氣壓持續籠罩，讓她以為一走了之，是解決眼前困境的唯一方法。
病人這種想法對我們來說一點兒也不陌生，我的同事勸她住院期間靜一靜，讓專業人員協助她改善情緒，自然能找到解決問題的方法。
兩個星期過去了，病人狀況確有所改善，是商量何時出院的時機，想不到病人開門見山要求「為了躲債主，也等我男友籌錢辦出院，可不可以多住個幾天？」
從沒想過住院還兼躲債，同事重申住院的目的，請病人盡速出院。
隔天一覺醒來，病人拉了病床旁的呼叫鈴，告訴即將下大夜班的護理師：她的雙眼突然失明了。一般人遇上這種突如其來的變化，很少不慌張失措，這位女士卻鎮定異常，檢查還在進行，更一口咬定醫療疏失使她雙眼失明，要醫院給她個交代。
從症狀與病理學的角度觀之，我們幾乎可以斷定她的失明是「裝」出來的。除了各種檢查都很正常，沒讀過眼科學的病人，「表演」得不夠逼真，很不「普羅」（PRO，專業）。
此時若想真理越辯越明，恐怕只會惹來更多麻煩──醫病雙方心知肚明，病人想從醫院多賺一些好處，但誰也不能明言。幾天後，開始有民代關心此一「醫療疏失」事件的進展，病人也擺出一副賴著不走的態勢，不僅弄得醫護人員心情惡劣，其他住院病人也議論紛紛。
「詐病」是疾病診斷分類系統一項正式分類。簡言之，就是偽裝身體或是心理症狀，以遂其領取保險金、免除兵役、或各種特殊目的之意。面對這種利用醫療解決非醫療問題的「病人」，對於以解決病人病痛為職志，又有著斯文形象的醫生，真是吃足了「啞巴吃黃連」的悶虧。
有一天，病人表示醫院對她的病一籌莫展，要請假外出去治病救自己。護理師耐住性子，讓她辦理請假手續外出。就在大夥兒「恭送」她離去不久，一位不當班的實習醫師氣急敗壞衝進病房：「太過分了，我在醫院大門外看到○○○，一見到男友，柺杖就丟給一旁跟班的小兒子，兩人十指緊扣走出去……。」
我若是她的主治醫師，應該會請徵信社跟蹤偷拍，作為「醫療爭議」協調談判的「籌碼」。
吳醫師老實說＞
雖無正確數字，但前文提及為了騙保險金，或免除兵役、刑罰等目的佯裝生病的個案，並不是臺灣近年醫療糾紛增多的主因。反倒是醫療環境惡化，逼得護理出走、五大（內、外、婦、兒、急診科）皆空，各大醫院急診室永遠擁塞。醫療人員越是過勞，越無法維持醫療品質，越容易出錯引起紛爭，再加上媒體推波助瀾，醫病互信全無，公堂對簿，兩敗俱傷。熱情澆熄的第一線醫療人員持續出走，不再從事為生死拼搏的高風險醫療行為，惡性循環，終將全面崩盤。
生命關鍵決定的成本與代價
二○一三年底，一年一度的健保總額分配協商一度破局。消費者文教基金會等付費者代表，以近來急診擁塞、急重症病床關閉等醫療品質惡化指標，拒絕醫院協會、醫師公會等醫事服務提供者代表主張：因投保人口老化、引進新醫療科技等因素增加的醫療成本，須從經建會核定二○一四年五千七百億元健保總額中多分配一些。
協商破局不足為奇，因為包山包海的夢幻健保，正一步步逼近破產邊緣。然而，這其中百分之二十七的費用，可是近九十萬名（占投保人口百分之三點八六）因癌症、腎衰竭等領有重大傷病卡患者的救命錢。體現了互助精神的健保，卻因不知不覺扭曲醫療行為、破壞醫療生態，使重病患者及家人的肩頭，仍是越來越沉……
我以為，病人肩頭的重量來自推陳出新的醫療技術衍生的可觀花費（健保多半不給付），更來自醫病相互提防、猜忌，無法建立真正的夥伴關係，進行醫療決策。
一九七○年代從西方吹起的病人賦權運動，讓醫療再也不是「醫生說了算」。 或有同業暗暗懷念病人「聽醫生準沒錯」的時代，可九○年代出道的我若遇上過度恭順、甚至卑躬屈膝的病人，反常覺不妙。
一位家住東部、年近六十的客家阿姨，因乳癌治療後始終悶悶不樂，個案管理師力勸她來找我。再三鼓勵，客氣到不行的病人終於說出心中的「小事」──後悔切除乳房。
「醫生有說，只切腫瘤也可以。」阿姨一副怕我怪罪外科教授的樣子。
「那是妳不想切完補做電療（放射治療）囉？」曾有病人怯生生問我，為什麼不用住院？天天帶輻射線回家怎麼行？
「也不是。」病人聲音越來越細。
原來，確診之初，為迅速銜接開刀等後續療程，醫生簡短說明後，便要她就只切腫瘤與切除乳房兩個方案做選擇，阿姨當場真是嚇傻了。
或許是平日既能幹又有主見，回家問過老公，答案竟是「妳覺得好就好」。
再次回診，阿姨益發猶豫不決，忙碌的醫生只得讓她再回去想想，並交代個管師電話追蹤。
好巧不巧。一走出診間，滿臉茫然不安的阿姨跌坐候診椅，身旁的阿婆主動關心。熱血的癌症過來人聽罷，竟信心滿滿指引她，「徹底切除才能一勞永逸」。阿姨著了魔似地起身，推開診間大門，篤定回覆：「醫生，我想好了，請安排乳房切除。」
「所以，最後是路人甲，替妳做了生命的關鍵決定。」好不容易弄清來龍去脈，我一定是看診過久腦筋秀逗，竟如此直白做了小結。
認命的後山客家阿姨共和我談過兩回，心中悔恨大減，結局差強人意。可我常想，各醫學中心動輒百人的門診，還有病人塞到須打地鋪的急診裡，不知有多少病家在更糟糕的條件下，做出「生命的關鍵決定」──政府、醫院高層難道不明白？然而，我看歷年健保費率及總額協商，卻從不調整與反應逐漸墊高的專業人力成本。醫院也樂得拿出資本家本事，一邊引進賺頭較大的自費醫療，一邊cost down，人事成本，當然也是壓低再壓低。
更可怕的是，身處生命艱難時刻的病人與家屬，或因做出不正確醫療決定，或因醫療不可避免的風險，或因醫療疏失，一旦發生無法接受的醫療結果，第一線醫療人員，又因現行制度，成為醫療爭議／訴訟這個大悶鍋的情緒出口，輕則投訴、重則（天價）求償。而忙著精算健保費率、協商總額的官員與代表們，不但遲未針對醫療風險，為就醫民眾規劃救濟方案（如搭機的飛安險）；醫院也不為員工提供保障（如駕駛第三責任險），遇上醫療爭議，醫病將再度雙輸……
醫療雖不是服務業，決勝點卻同樣是提供服務的「人」。國際知名連鎖餐飲集團鼎泰豐，因深信「優秀員工才是致勝關鍵」的經營理念，員工待遇遠高於同業。該集團以好的薪資與福利激勵員工，提高工作動力，自然容易獲得客人肯定，產生成就感，服務品質只會精益求精，更上層樓。相較於餐飲業，陪伴病人做出關鍵醫療決定、度過生命難關的醫療人員，尤其是第一線護理師、個管師，難道不值得健保署與受雇醫院，以合理工作條件及相當待遇回饋、保障其職業尊嚴？我深信，此舉不但回應付費者代表「錢花在刀口」的呼籲，更是護理與重症醫療人力回流，逆轉醫療崩壞的唯一方法。
吳醫師老實說＞
健保總額是啥麼碗糕？有人以連鎖餐廳比喻，會員消費採記帳制，入場只需繳交極低的清潔費，即可任意吃到飽。各分店事後向總公司申請支付，倘若總額超出預算上限，總公司便拿預算除以申報總金額，得一分數，乘上各分店申報金額，作為實際支付金額。因此，倘若二○一四年全臺各醫療院所健保申報總金額為六千三百億元，健保署便拿五千七百除以六千三百，要一塊給九毛，實支九成申報金額。
羊毛出在羊身上。為了控制成本，各醫院無所不用其極，尤其是人力成本，超時工作，盡可能使用派遣、約聘人員等「撇步」因應而生。
可當低健保給付（甚至無給付）卻高人力成本的關鍵照護一再被忽略，高健保滿意度的假象，終有被戳破的一天。
精神科醫師的社會責任
今年入梅以來，臺灣社會很不平靜。先有專業與人氣俱佳的新聞主播頭套塑膠袋陳屍家中，接著是全臺首起捷運隨機殺人事件，造成四死二十四傷。鋪天蓋地的新聞報導中，不時有精神科醫師的身影。
憑著有限資訊，願意在第一時間以專家身分上鏡「大膽假設」的同行最是吸睛。於是，猝逝的主播，被推定為個性求全且不容失敗的憂鬱症患者。連續殺人的男大生鄭捷，雖不曾就診精神科，國內外群醫仍引經據典，爭相為他按上反社會人格違常等多種診斷，和一般大眾作區隔。
為此，臺灣精神醫學會於北捷事件隔日發出聲明，呼籲傾聽《每個悲劇後面，都有著求援的聲音》。懇請大家別掉入「精神疾病標籤化」的陷阱，誤以為沒病的人就無需注意心理健康，讓精神疾病患者背負莫須有罪名，更糟糕的是，阻卻了人們心理健康出狀況時的求助路。換言之，以「疾病」為觀點，看待一個人是否健康，其實是最不健康的方式。
承載著恐懼能量的媒體與網路，快速轉向聚焦鄭捷的成長環境與身邊的人，尤其是父母，一言一行皆遭放大解讀。專家又開金口，說他們愛自己勝過子女；鄉民敲鑼打鼓，逼他們出面謝罪……
事態演變至此，別說是精神科醫師與相關心理衛生專業人員，諸多民眾也覺大大不妥，活脫脫是二十一世紀獵巫，無助於撫平每個人心頭深淺不一的傷口。第二波專家意見再度登場，要大家別只顧著築自我防禦工事，才不會在保護自己時排擠別人，逼得不夠正常、不夠主流的人更走投無路。專家還憂心，被恐懼綁架的社會，將不自覺排擠出更多暴力。因此，當我們在知性上理解，罕見的隨機殺人事件，現階段並無準確預測潛在危險的標籤後，是要繼續害怕、懷疑身旁的人會不會是另一個鄭捷，甚或過度依賴權力，讓帶著以暴制暴象徵意味的荷槍員警巡邏、押車？還是喚醒每個人心中都藏有的愛，共同修補被暴力崩解的信任，好讓這類無可預防的危機一旦再度降臨，能彼此保護、相互撫慰。
世上有這樣的例子嗎？舉目四望，歷經二○一一年七月二十二日極右派份子大屠殺的挪威，還有二○一三年四月十五日波士頓馬拉松爆炸案的美國，他們先以「如果一個人可以製造那麼多的仇恨，可以想像，當我們所有人聚在一起時能產生多少愛」相互勉勵。挪威人接著高唱「安然無恙並不比遺憾好（It’s no better to be safe than sorry.）」，而歷史悠久的波士頓馬拉松，豈止一如以往，二○一四年更是盛大開跑。
反觀臺灣，無論是別亂貼疾病標籤，或是用愛修補社會互信之類的專業意見，並不受覆蓋率最廣的電子媒體青睞，只能藉由網路與平面媒體露出。其實，許多精神科醫師，都曾秉持提升社會精神健康意識（mental health literacy）的專業使命入鏡受訪，可惜後製播出的，卻常是斷章取義、甚至移花接木的內容，讓他們從此敬謝不敏。長久以往，螢光幕前只剩下深諳媒體節奏、口味且互動良好的聲音。然而，這些一再以專業之名、乃至於名嘴之姿發出的訊息，能否恰如其分增進全民精神健康意識，進而發揮安定人心、活化民眾與社會遭逢重大事件後自我復原的心理機轉，則待檢驗。
還記得醫學院七年級精神科實習期間，一位剛完成專科訓練，即將成為主治醫師的學長分享：精神科和其他專科最大不同在於，你所習得的專業技能不只是幫助病人，還能讓自己安然迎向變動不居的世界。二十年後，我不但完全認同學長當年的鼓勵，甚至覺得，精神科醫師的責任從不止於診間，當你諦聽每個求助聲音，將不知不覺興起更入世的承諾與使命。
下個二十年，謹以此自我惕勵。
