【第二十八章：迎接寶寶倒數計時】
凌晨兩點多，我和伴侶還在東摸西摸捨不得睡（不是摸對方）。好不容易下定決心丟開手機躺平，你們知道的，就像所有大腹便便的臨盆孕婦，無論幾點或身處何處，有機會上廁所就不會錯過。
脫下褲子，坐上馬桶，護墊上竟然是睽違九個月的一抹紅，難道這就是傳說中的「落紅」，但它一點也不鮮紅、不暗紅，只是淡淡的粉紅色，我強裝鎮定地重新穿好褲子，走回房，爬上床，對著快睡著的伴侶說：「啊，我好像要生了耶。」
「什麼？」我那傻呼呼的伴侶沒太認真。
「我『落紅』了！」這句話彷彿狼牙棒，一棍打醒這名原本預計在三秒後開始打呼的男人，他突然興奮起來說：「現在怎麼辦？」「我也不知道，看看情況吧。」我立刻拿出手機下載記錄陣痛的app，認真感受身體內逐漸加大的疼痛浪潮，按下start、stop。
「我覺得陣痛滿規律，而且滿痛的，應該是真的要生了，要不要準備一下？」其實早在我開口前，伴侶已經拿出事先準備好的幾條舊浴巾，包裹住一片榻榻米當作臨時產床，放在客廳臨窗的地板。我慢慢走過去躺下，側躺著身體，一手握著發亮的手機，一手撫摸靠過來撒嬌的狗。陣痛來襲時，讓人忍不住閉緊雙眼低聲呻吟，凌晨三點的暗夜如此沉靜，全世界彷彿只剩下我和我的子宮還清醒著，伴侶去哪了，在做些什麼，我完全無法注意到。非常疼痛時，我會走到廁所，蹲在馬桶上，奇怪的是，陣痛的感覺與排便如此類似，彷彿肛門口有個巨大堅硬的宿便在頑強抵抗，陣痛一來，我就會忍不住繃緊全身用力（以排便的方式沒錯），稍微舒緩時，就在馬桶上左右搖晃身體，披頭散髮又汗流浹背，彷彿半夜嗑藥或中邪的女人。
用力的慾望愈來愈難抵抗，但每一次的用力擠壓都是徒勞無功，我也無法走回客廳的產床了，只能躺在廁所門口休息，同時感謝自己前一天奮力擦過全家地板，也洗刷了馬桶和浴室。躺不住時，我就走進廁所，重複剛剛的動作，然後，再走出來躺下，一直到凌晨六點，app記錄陣痛已經是每五分鐘一次，每次一分鐘。事實上，我的感覺是陣痛根本沒有結束！只有非常痛和難以忍受的劇痛之差，讓我勉強能繼續記錄下去。
天色已亮，我們決定聯絡遠在花蓮的助產師邱明秀，將落紅的照片與app紀錄用Line傳給她。本來擔心打擾到她的好眠，沒想到立刻收到回音：「收到，準備出發到台北，預計上午十一點火車抵達。」這個回覆讓我們兩人都安心了，距離十一點還有五個小時要熬，來想想辦法，靠自己的力量與疼痛共處吧！這段時間的學習與資料蒐集，我們兩人對自由體位分娩已經不太陌生，也知道改變姿勢可以幫助分娩。
所謂自由體位分娩，臺北護理健康大學護理助產所高美玲教授曾在受訪時指出，只要孕婦及胎兒健康狀況良好，孕婦可以自由選擇自己喜歡的生產方式，無論是蹲位、站位、跪位、俯臥位、趴位、坐位等姿勢進行待產及分娩。姿勢的轉換，能影響宮縮、產力、產道、胎位、增加骨盆出口路徑，讓生產更順利，最重要的是可以舒緩疼痛感，並且縮短生產過程。
「只要不是平躺的姿勢，就是好的分娩姿勢，而產婦在待產過程中，會有天生本能來分辨自己怎樣最舒服。」
想像一下女性生理結構，人體處於直立姿勢時，骨盆朝下搭配子宮收縮，生孩子會比較順吧？如果是蹲姿，也可以讓骨盆出口增大。那麼平躺呢？曾經動過手術的人都知道，平躺排便是非常困難的，「排出」寶寶當然也一樣難，寶寶也沒辦法轉位下降啊！新光醫院婦產科醫師林禹宏（現任職不孕症中心主任）也曾在主持媽媽教室時，提到待產用力比較適合採用上半身直立的姿勢，並舉出一篇德國的研究發現來加以闡明。
雖然台灣大部分的產房習慣讓產婦躺著用力，但是最好的用力姿勢應該是上半身直立的姿勢（跪著或蹲著），這種姿勢除了可以縮短產程、減少疼痛，也可以避免子宮壓迫到身體後面的大血管，增加到子宮的血液供應。西方國家的婦產科醫師常會鼓勵產婦在用力時變換姿勢，以增加骨盆腔的面積。二○一四年十二月的美國婦產科學期刊(American Journal of Obstetrics and Gynecology)刊登一篇德國的研究結果，以科學的方式證明跪姿的確會增加骨盆腔的空間。
傳統的產科學是用內診的方式測量骨盆腔的前後徑（包括骨盆腔入口、中段、和骨盆腔出口）和橫徑（骨盆腔左右的寬度），當然準確性很差。這項德國的研究是用磁振造影（MRI）測量骨盆腔的各種直徑，以孕婦和非孕婦各五十位，分別採取平躺和跪姿接受磁振造影掃描，再測量骨盆腔的各個直徑。結果發現不論是孕婦或非孕婦，從平躺到跪姿，骨盆腔左右的直徑都增加零點九到一點九公分，而且孕婦增加的幅度比非孕婦來得大。骨盆腔前後的各個直徑，從平躺改成跪姿後，減少了零點一到零點四九公分，但是減少的幅度沒有左右直徑增加的幅度大。作者因此認為跪姿可以增加骨盆腔的空間，而且跪姿造成骨盆腔形狀的改變，有助於胎兒經過產道時的旋轉，也有利於自然生產。
不過自由體位分娩不利於醫療人員內診，也無法在孕婦腹部上綁胎兒監視器，所以不適用有危險狀況的產婦。
其實台大醫學系婦產科李建南教授曾主持過一項大型研究，研究結果即指出，台灣雖然有百分之五十四的醫師同意應採取直立式用力，但是臨床上僅有百分之十採取這樣的措施。為什麼無法落實，我當時實在無法多想，只能抱著早就準備好的大生產球喘息，球又軟又有彈性，坐上去很舒服，反過來趴著也很好。
接下來的幾個小時，我就在馬桶、淋浴間、產球、地板上，來來去去、趴趴躺躺。在伴侶協助下，維持上半身直立或是跪趴的姿勢，只有在劇烈陣痛後極短暫較舒服的時間，可以側躺在地上休息，一整夜未能闔眼入睡。如果此時給我打減痛，應該也會沉沉昏睡吧。
我很堅強勇敢嗎？一點也不，在劇痛來襲時，我也哀號著，想著為何不選擇醫院生產？為何不賞自己一針減痛劑？為何不一邊聊天一邊剖腹？只是我愈是疼痛，愈是感覺得到腹中寶寶的努力，撐開產道讓我生不如死，擠過產道，對寶寶來說也不輕鬆啊。我想要溫柔對待這個努力的孩子，盡量減少不必要的醫療干預，其他人只能輔助我們，要完成生產必須靠我們自己，如果我有能力做到，寶寶也有，這是我們第一次合作闖關。
【第二十九章：我這樣用力對不對？】
「深呼吸、閉氣、用力！」在我記憶中，電視上都是這樣演的。臨盆的產婦滿頭大汗、臉色發白，嘴裡可能咬著毛巾，然後下個瞬間突然憋氣脹紅了臉，彷彿要擠出宿便般用力想擠出孩子。如果是古裝韓劇，會從天花板的梁柱垂下堅固的布條，讓產婦雙手用力緊抓，然後旁邊的產婆、婆媽，會一起喊著：「娘娘／小姐／太太，用力啊，用力！」
到底生產該怎麼用力才對？這個問題也難倒了我，被彷彿永遠也不會停止的陣痛襲擊時，各種呼吸法與用力技巧絕對會拋到九霄雲外，能不能用力，該不該用力，根本不是自己可以決定。當子宮收縮的浪潮一來，身體會自然緊繃用力與之對抗，我根本搞不清楚自己到底哪裡在用力，用力的部位對不對。
我想不只是各種戲劇裡的產婦不知道如何用力，現實世界裡的產房，應該也有不少產婦歷經陣痛的折磨後，早已忘記產前學習的各種呼吸與用力方式，只能隨著醫護人員的指示用力，如果遲遲生不出來，產婦可能被冠上「不會用力」、「用錯力」，最後改以剖腹產或用器械協助分娩。
臺北護理健康大學護理助產所高美玲教授寫過一篇關於如何用力的文章：
通常在子宮頸完全擴張後，產婦常被教導以「深呼吸、閉氣、盡可能的閉聲門用力」（或稱Valsalva maneuver，憋氣用力法）。然而，文獻指出：憋氣用力法會導致產婦的血管收縮及舒張壓力變大，尤其長的深呼吸、閉氣，會使腹內壓及腹主動脈壓增加，反而造成產婦回心血量下降、胎盤的灌流減少，可能導致新生兒酸血症，且降低胎兒的血氧，進而導致胎心率下降、胎兒窘迫。
Thomson (1995)的研究也發現，第二產程時間長短對新生兒的影響不大，用力的方式卻有明顯的影響，採Valsalva用力法，會使新生兒臍帶血的pH值較低，因此目前的實證研究都不鼓勵採延長吸氣、閉氣的方式用力；且憋氣用力容易導致婦女的骨盆底肌肉受傷、骨盆底肌肉群及韌帶鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、子宮脫垂等問題。因此，比起憋氣用力，醫學實證研究更建議採開聲門的方式用力。
當胎兒通過子宮頸進入陰道，會引發規則有力的收縮，讓產婦有自發想用力的感覺。無論是瑜珈老師或助產師都建議我，不要憋氣用力，最好是呼氣加上自然發出聲音（類似低吟），慢慢地將寶寶「呼出來」，絕對、絕對不是「用力」生出孩子喔！雖然知道這個道理，但在要命的劇痛來襲，自然而然會有一股力量想從體內衝出，實在無法忍住不去用力！而一用力，就忍不住憋氣，低吟都變成低吼了！就這樣反覆的用力，不想用力，又用力，阻止自己用力……不知不覺竟也過了四個小時，助產師邱明秀已經搭著計程車，從火車站趕到我家了，一見到她，我眼淚差點流出來。
「我真的覺得好痛好痛……」我半裸坐在產球上，為了方便沖水舒緩陣痛，下半身僅用一條大浴巾蓋著。邱明秀伸手握住我的雙手，一言不發地看著我，停了幾秒，碰觸到她溫暖的雙手，我才知道自己已經因為疼痛與反覆沖水變得四肢冰冷。
「妳覺得妳做得到嗎？」
「我可以…」
「妳覺得寶寶做得到嗎？」
「我覺得他也可以…」
「那就沒問題了。」
邱明秀彷彿魔法師，也可以說像安胎神，簡單幾句話就讓剛才的慌亂全都無影無蹤。他指導伴侶扶著我躺下，輕柔地進行第一次內診，我根本毫無感覺。
「嗯，大概還要一段時間」她說。
她向伴侶示意，把家裡的一面鏡子拿過來，放在我的陰部下方，鼓勵我親眼看看目前的生產進度。我辛苦地勉強低下頭，說實在，看不出什麼變化（大概是過去我也不曾好好看過），她又拉著我的手，慢慢地摸著陰道口，「感覺到了嗎？」會陰部似乎因為充血有點腫脹，我摸得出陰道口被撐出一個小開口，不大，但是否能從此處探入一點光線，指引寶寶繼續往前進呢？
感覺到身體的變化，我又有了幾分力氣，接下來不時探手觸摸，想親自感覺到產道的展開。非常疼痛時，我就蜷成一隻蝦子那樣倒地哀號，或是抱著產球拍打，我意識不到旁人的存在，但知道隨時有人幫我擦汗，遞上一杯溫水讓我潤喉。因為不時淋浴舒緩疼痛，伴侶也不斷為我換上乾上衣，讓我身體保持溫暖。說來奇怪，明明是燥熱的八月天，空調是不冷不熱的二十七度，但陣痛稍緩時，我竟然掛著汗珠全身發冷。
時近中午，邱明秀俐落地先指導伴侶準備一點簡單午餐，我什麼也吃不下，就弄杯蜂蜜水給我，接著不斷指揮我改變姿勢，在伴侶的環抱與協助下，讓身體獲得更舒適的擴張與歇息機會。
我躺臥在地上，靜靜地聽著她輕聲和我的伴侶說話，我其實沒有認真聽他們在談些什麼，只是覺得有這麼一個行事穩重、個性冷靜，說話與動作都輕柔的人在家裡真好。
過了一段時間，她扶起我坐在產球上，伴侶從後方的座椅環抱著我。她拉了把椅子坐在前方，輪流抬起我的腿，輕柔地按摩穴道，一邊告訴我，分娩，應該用最小的力氣，小到單單僅有宮縮的力氣而已，才不會導致會陰的撕裂傷，不要急，慢慢來，不要急。
到底什麼時候才是用力的時機？我早就已經昏沉到無法思考，為什麼怎麼用力孩子都生不出來？我已經快沒有力氣了，我想到幾位朋友告訴我，她們在醫院產檯是多麼的疲憊與無奈，過於筋疲力竭的下場，只能靠醫護人員幫忙壓宮底（壓肚子），才結束生產。
臨床上，往往在子宮頸完全擴張時，醫護人員就會開始引導產婦用力，稱為「立即性用力」。在高美玲教授關於生產如何用力的文章裡也有提到這點：
最新的研究實證將第二產程又細分成二期：第一期為子宮頸完全擴張到產婦有想用力的感覺，此期胎頭會持續下降，產婦應該暫時不用力；等到因為胎頭下降，通過坐骨脊時刺激神經接受體，使骨盆腔產生壓力，此時陰道後壁會釋出催產素，使產婦產生「不自主想用力」的感覺，而且越來越強烈！這時再向下用力，稱為「延遲用力」。
「延遲用力」最大的好處，就是縮短產婦第二產程實際用力的時間，避免因為過早且連續地用力，導致肌肉過度疲憊，而且第二產程的用力除了因為造成能量的消耗、肌肉勞累、胎心音減速，導致剖腹產的機率上升；不斷重覆的陰道、骨盆組織的過度施壓，也會引發支拖骨盆底的肌肉與韌帶移位或鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、不必要的撕裂傷及會陰切開率，這些都不利於產婦及新生兒的健康。那麼到底「延遲用力」要延遲多久？會不會延遲到造成產婦及胎兒的損傷？
根據Menticoglous、Manning、Harman及Morrison (1995)於教學醫院進行長期追蹤研究，探討第二產程時間長短與新生兒死亡率及罹病率的相關性，五年共收六○四一位產婦，收案條件為頭位、新生兒出生體重大於二千五百公克的初產婦。結果發現有百分之十一的婦女第二產程大於三小時，百分之二點七大於五小時，研究結果沒有出現新生兒死亡或出生後五分鐘新生兒健康評估分數 (Apgar score)不佳的情形，而且第二產程時間長短與新生兒出生後痙攣及住進加護單位無關。該研究認為第二產程胎兒的損傷主要來自產鉗及真空吸引協助分娩的結果，而非產程時間過長。Tuuli等(2012)統合分析十二個研究中亦得到相同的結論。因此研究者們認為只要是母嬰都健康的情況下，不需要限制第二產程的時間。
在施打硬脊膜外麻醉(俗稱無痛分娩)的婦女方面，實證也是建議採延遲用力的方式，Hansen、Clark及Foster (2002)以及Brancato等學者(2008)以施打硬脊膜外麻醉之待產婦女為研究對象，比較立即用力及延遲用力的生產結果。發現延遲用力的婦女其第二產程的總時間會延長，但卻縮短實際用力時間。臨床上可能會發現施打無痛分娩的婦女，因為藥物的關係而無法感受「不自主想用力的感覺」，或是不知道什麼時候該用力了，文獻中建議直接觀察會陰部，直到看到胎頭或是會陰膨出的情形，或是在子宮頸口開全後至少等個一到兩小時，再教導用力。
以我的狀況來說，子宮頸還未完全擴張，但已經屢屢出現很想用力的衝動，只能不斷改變姿勢取代用力。改變姿勢有助於調整胎頭位置，尤其是膝跪姿更有利於胎頭下降。
我知道許多產婦都希望生產時間愈短愈好，畢竟生產無論被形容得多美好，在產程開始啟動的那一刻起，只能感受到愈來愈加劇的痛苦，旁人多努力都只能稍微舒緩，無法取代也無法讓疼痛消失。
可是我也知道，只要我自己及胎兒的狀況許可，沒有其他合併症，第二產程的時間不應該被「嚴格限制於二小時內」，「延遲用力」對於我們兩人都是有益且安全的。
最重要的是，我的身邊有沒有讓我信賴的專業照護者，能夠細細觀察我的生理反應，不只考慮子宮頸的擴張，還考量胎兒下降程度，以及我的感受。除了時時評估胎兒的健康狀態，也能不時教導我用力的方法，讓身體自動啟動分娩的能力與準備，讓我無須擔憂可能造成的損傷。
我必須知道這些，我也很高興在這一刻，自己真的有被好好照顧著。
