第一章 靈魂的神經外科學
我們靈魂真的很奧妙，分毫之差中決定了各自人生是否走向輝煌或毀滅。
──瑪麗．雪萊（Mary Shelley），《科學怪人》（Frankenstein）
十九歲那年，我第一次把人腦拿在手上。腦的重量比想像中還重，看起來灰色結實，猶如實驗室般冷冰冰的。而平滑的表面像似河床中被海藻覆蓋的岩石。那時我很擔心 一不小心會讓皺巴巴的腦袋瓜從手中滑掉，並且碎開一地。
以上是我在醫學院二年級學期初的回憶。大一總是在課堂、圖書館、派對和自我頓悟中忙亂度過。我們不僅要學習希臘文和拉丁文的醫學詞彙；解剖屍體到見骨程度；並要研習各種器官生理的力學和數學，以達至精通人體生物化學的程度。每一種器官都要學，僅除「人腦」是留到二年級上課以外。
神經解剖教學實驗室位於維多利亞醫學院大樓的二樓，屬愛丁堡市中心校區。而入口石樑上刻著：
外科
解剖
物理學實習
「解剖」兩字的刻意放大，顯然說明了人體結構研究是首為其要，而其它致力學習的外科及醫學（物理）技術則為其次。
我們要到神經解剖實驗室前必須要爬樓梯，途中會經過藍鯨顎骨以及穿梭兩具亞洲象骨架模型之間。這些古老文物有股不容忽視的存在，彷彿帶領著我們走進維多利亞時代大收藏家的奇觀珍櫃。接著通過另一段樓梯、推開幾道雙重門後，好戲登場：四十顆腦袋瓜裝在桶子裡。
我們講師凡林是冰島人，同時身兼生活輔導員。只要你發現自己懷孕或因成績多次不及格，可以上門找她解惑。她站在講台上手裡拿著半邊腦，開始指出腦部的葉和分枝。從剖面圖來看，腦核心顏色比表面淡，而腦外表看起來平滑，但裡面卻裝著一系列錯綜複雜的腔室、結節及纖維束。腔室又稱為腦室是個特別奧祕又複雜的地方。
我從桶子拿起一顆腦袋瓜，防腐液散發出的刺激氣味令人想眨眼。不過，這玩意可真美。我抱著腦袋瓜，一邊努力想著這顆腦不僅承載過意識，還透過腦內神經元和突觸傳達過情緒。我身旁這位同學在換到醫學系跑道之前曾念過哲學系，她說：「把腦袋瓜給我一下。」然後拿著說：「我想找出『松果體』。」
我問：「什麼是松果體？」
她說：「難道你沒聽過迪卡兒曾說過這是『靈魂之座』（The seat of the soul）？」
她把拇指放在兩半球腦中間，猶如翻開書頁般的動作，接著她在中間接合處指出一顆靠近腦後方，如似灰白色碗豆般大小的肉塊。她說：「找到了，這就是『靈魂之座』。」
幾年後，我成為神經外科實習生，工作上時常都要接觸活生生的大腦。然而，每次走進神經外科手術室時，推車聲和護士的交頭接耳聲似乎都會在空間中產生共鳴迴盪不去。也因為這周遭聲音的干擾影響，讓我每次有股衝動想脫掉腳下的手術拖鞋以示尊重。這裡的手術室空間是個半球體形狀，猶如五○年代所打造的那種倒置碗狀的測地線穹頂（geodesic dome），在我眼裡看來也彷如冷戰時期的雷達天線罩或敦雷（Dounreay，位於蘇格蘭北部的核能發展基地）的球形核反應器的內部模樣。這樣的設計正好反映了似乎那年代的人堅信科技會帶領大家迎向未來：一個無欲無求且沒有病痛的不久將來。
不過，疾病還是層出不窮。從早到晚我都在處理腦損傷，其實治療它們就像在治療受傷或出血的器官般。比如：中風、失去智能或語言能力及血栓癱瘓；車禍、槍傷、昏迷、僵直症、腦動脈瘤、腦出血；還有慢慢侵入身體、啃蝕掉人生的腦瘤癌症等等。幾乎我很少有機會去研究心靈（mind）或靈魂（soul）層次的理論。直到某天，我的教授兼老闆請我協助一件特殊病例。
那天我消毒完畢，穿好手術袍後，教授已經在動手術了。他從手術台的一堆綠布別開眼，對著我說：「快進來，你正好趕上有趣的部分。」我跟他穿一樣，跟手術台上一模一樣的綠色布料，臉上也戴著口罩遮住臉和鼻子。教授的眼鏡閃爍著手術室的燈光。「我們正準備打開顱骨。」他說完低頭回到手術崗位上，一邊還跟對面的刷手護士閒聊電影。接下來，他開始用鋸子切開顱骨，這時一股煙霧從骨頭冒出來，讓人聯想到燒烤味。刷手護士一手在切口表面上噴水，以便吸收灰塵和維持骨頭冷卻；一手拿著吸引管吸除煙霧，以免妨礙教授視線。
坐在一旁的是麻醉師，他身穿藍色衣袍，而不像我們身上這種綠色袍。他一邊玩填字遊戲，偶而還會把手伸進手術台綠色消毒布的下方；另外幾位離手術台有點距離的流動護士正交頭接耳著。教授對我點頭示意說：「站到那邊去吧。」我立即走到指示位置上，刷手護士接著把吸引管遞給我。其實我認識這位患者，不如就暱稱她克萊兒吧。她罹患重度難治型癲癇症（intractable epilepsy）。發病原因不是因為腫瘤或創傷所導致，而是受到神經元細胞不正常放電而導致神經系統病變。她的腦結構正常，但功能卻脆弱，永遠徘徊在癲癇發作的邊緣。如果正常的大腦活動（比方：思考、言語、想像、感覺）是類似音樂節奏般通過大腦，而癲癇發作就好比經歷一段混亂的腦部電子風暴。克萊兒因瘋癲身心受創，無法自主生活，迫使她下定決心要好好跟生命搏鬥，希望這一場手術能從此讓她獲得解脫。
教授說：「吸。」順便調整我手上的吸引管位置，讓它盤旋在鋸刀上方，以便繼續往下鋸開。接著他說：「神經生理師告訴我病人的癲癇病灶位置就在這下方，也就是癲癇的發作地。」他用鑷子輕輕敲一下顱骨，聲音像似一枚硬幣掉在瓷器上那般。
我問：「所以，我們接著是要把病灶切除嗎？」
教授回答：「沒錯，但因病灶非常靠近負責語言功能區域，假如我們在手術過程中不小心讓她變成啞巴了，她可是不會感激我們的。」
切開頭顱後，很快地教授像撬開自行車胎般，輕輕扳起一塊頭骨當作獎牌拿給護士，並叮嚀說：「千萬別弄丟了。」這個開口直徑約五公分，可直接看到硬腦膜（dura mater），是位於顱骨下方的一層保護膜，恰似貝 內的乳白光澤。教授也把這層掀開，我往裡頭一探，看見了狀似圓盤的淺粉紅色組織，其紋路宛如退潮後的海沙格菱紋，表面還覆蓋著紅紅紫紫的微絲血管。此刻你會看見腦本身慢慢在脈動，一上一下隨著病人心臟撲通跳動著。
原來這就是教授所謂「有趣」部分。隨著麻醉藥效漸退，克萊兒也逐漸清醒。她眨眨眼慢慢打開眼睛。此時手術布簾已拉開，顱骨上的固定鋼針也顯然易見。
語言治療師安排自己坐在手術台旁，以便靠近克萊兒耳邊好跟她說話。治療師向克萊兒說明她還在進行手術不可以移動頭部，接著在她面前會有一系列圖卡，需要她說出圖卡的物件名稱外，也要講出其用途。克萊兒不能點頭，但「嗯」了一聲，然後開始了。她說話慢吞吞，而且聲音聽起來飄渺，這是鎮靜劑在發揮作用。然而，圖卡內容其實就是兒童讀物裡常見的圖像。「時鐘，拿來看時間的」；「鑰匙，拿來開門的」；她慢慢敘述著，但也隨著一張張簡易圖像的出現，讓她漸漸回溯到最早的語言記憶。此刻她的專心度很高，不僅皺眉，額頭也在冒汗。
此刻教授已放下鋸子和手術刀，拿起神經刺激器，他先摒住呼吸，然後小心翼翼地將刺激器輕碰腦表面，這個關鍵時刻決不容許任何玩笑或干擾。他所有專注力全集中在兩支鋼針間距只有幾公厘的地方。這裡所使用的電流刺激力道超極微小，幾乎不足以讓皮膚產生感覺，但若是接觸到腦的敏感表面可就不一樣，是會造成極大反應的。刺激器引發的電風暴會阻擾正常功能，受到影響的腦區塊範圍雖小，但足以容下數百萬計的神經細胞和其之間的相互連結。
教授說：「她還在說話，表示這區塊不是重要功能區（eloquent），因此可以切除。」他用一張數字標籤，像小郵票般貼在剛剛刺激器測試的地方。就在教授繼續往下一區域探試時，刷手護士則仔細在一旁做編號。教授稱此過程為「定位」（mapping），彷彿人腦是一處等待著被外科醫生發現的新大陸。他謹慎地在腦表面的每一區作測試、編碼和記錄，這份工作極需耐心和有條不紊的態度。聽說他曾經為了不想放棄病人，而連續不停地在手術台工作十六個小時，即便連上廁所或吃些點心都不肯。
克萊兒回答：「公車，大……眾……」
此刻，語言治療師抬頭對著我們說：「『語言中斷』（speech arrest），我們要不要再試一次？」她換另一張卡片。
克萊兒再次回答：「刀子，你……」
「就是這裡，『腦部重要功能區』。」教授邊說邊指出剛才通過電流的區塊，並在上面小心地貼上另一張編碼，然後繼續往下測試。
我仔細地研究著腦部重要功能區，期待看到這區會出現跟其它周邊組織有所不同變化。或許她的聲帶與喉嚨能產生聲音，但這只是說話聲音的來源。啟動語言（speech）活動是來自特定區域的神經元之間互相激動（fire）而有連結，並同時形成的活動模式。因此從神經外科學去定義稱為「功能」（eloquent）。只是目前尚未看到任何明確特徵或跡象，來說明此皮層區就是克萊兒跟外界說話溝通的管道。
偶然的機會，我們課堂上來了位客座神經外科醫生，他給我們看了腦瘤切除手術的幻燈片。坐在前排的同學舉手發言，他指出這類手術過程看起來並不怎麼精緻。神經外科醫師回應說：「大家往往認為大腦手術應該是個很精密的項目。不過，其實精緻的手術是整形外科和微血管外科才擅長操作的。」他指著牆壁上的幻燈片說，病人頭上只要佈陣好鋼條架、鉗子和導線。剩下的事就交由我們去做做「園藝工作」。
等到克萊兒又睡著時， 教授把腦中的「致癲癇病灶」（epileptogenic）部分移除丟進垃圾桶裡。我問教授說：「剛丟棄的那塊是負責什麼？」 他聳聳肩說：「不清楚，我們只知道那不是重要功能區。」
我接著問：「那她會發現什麼變化嗎？」
教授回答：「應該不會，大腦其它部分會去適應。」
切除手術完成時，她的腦部有塊像似月球坑洞的疤。我們再度麻醉大腦直到無意識後，接著把切斷的血管灼燒、用液體填滿缺洞（這樣之後她的腦內才不會有氣泡）、把硬腦膜縫得如繡花般精緻，最後把鈦合金網蓋在顱骨上，並且用小螺絲鎖上。教授邊叮嚀邊把螺絲拿給我說：「要拿好，這些螺絲每顆可是要價台幣兩千多塊呀。」
最後，我們把克萊兒頭上掀開的頭皮放回原本位置。幾天後，我去探望她的復原狀況，她跟我說：「目前都還沒發作過癲癇呢。不過，你的縫合技術可以再好一點。」她的嘴角藏不住喜悅並帶著一抹微笑說：「我現在看起來蠻像科學怪人的。」
第十一章 腎臟：無止盡的賜福（節錄）
如今可說，移植跨越了生死之間的門檻，讓生命重新連結。
──阿歷克斯．芬雷（Alec Finlay），《家—野生植物園》（Taigh — A Wilding Garden）
……腎功能似乎易於複製，首次仿製出人工腎臟是發生在一九一三年初左右。以一台機器加上水蛭素（作用是有效防止血液凝固）打造成型的，並且一開始還先拿狗來做實驗。三十年過後，荷蘭醫生威廉．科爾夫（Willem Kolff）發明了第一台人體腎功能的「血液透析機器」，俗稱「洗腎機」，以人工方式將毒素從血液中過濾。不過，科爾夫醫生並沒有為機器申請專利，因為他希望其他人可以繼續開發機器，使之廣為應用。
起初，科爾夫在納粹佔領荷蘭的監督下工作，但其實他私底下是名抗納粹成員。第一台機器他所使用的是灌香腸的玻璃紙、柳橙汁錫罐以及福特車商給的水泵浦。機器在他充分試驗與改良後，終於在一九四五年成功拯救一名六十七歲的女性患者生命。爾後於一九五○年時，他移民到美國更進一步開發血液透析機。他一方面進行研發機器，一方面有不少腎功能衰竭的患者從機器中受益而存活。然後，突然一件不可思議的事情發生了──人體腎藏器官移植的成功。
因腎功能的簡單運作系統，使人發想出研發人工腎臟的概念，而腎臟的簡單器官構造（動脈、靜脈和單一流向輸尿管）被視為移植器官的首選。人類史上第一次試圖執行腎移植是發生在一九五一年左右。不過，當時的腎移植受惠者，因其免疫系統對於捐贈者的腎產生了外來組織的排斥，因此不幸失敗。然而，一九五四年時，在波士頓布里格姆醫院（Brigham Hospital），一對同卵雙胞胎接受腎移植，並且成功地克服了排斥反應，原因是其中一人受到雙腎衰竭，而受惠者的身體基因完全符合捐贈者，因此沒有產生排斥反應。這是史上第一次成功完成器官移植。接下來的二十年也陸續看到醫學上對免疫系統的重大深入探究，以及思考如何提高受惠者對於外來移植組織的耐受性。到了七○年代末，這些個人差異基因之間的移植幾乎成為了常態。
腦組織缺血時僅能存活幾秒，反之腎組織比較有生命韌性。如果腎臟是保存在低溫環境下，是可體外存活十二個小時以上的（當然以移植來說，移植過程速度越快越好）。換句話說，這顆移植腎臟可以從剛過世或腦死的身體取出，或甚至可從健康的活體捐贈者身上摘取後，然後馬上配送到方圓數百英里內的受惠者身上。英國國家資料庫如今也建立腎臟移植的配對系統，針對每個患者的免疫系統資料進行比對，將排斥機會降到最低。我第一次親眼見證腎臟移植，是捐贈者在當天早上過世後，馬上將腎臟低溫保存從三百里外透過空運送達到手術室。
躺在我和外科醫生面前的這位病人瑞奇，年約三十多歲，幾年前因感染而導致腎功能衰竭。幸好這幾年仰賴洗腎才得以存活。他身上覆蓋著一堆手術布，只有下腹部是露出來的。外科醫生沒有從後腹腔開刀，反而從下腹部左側的「髂窩」（iliac fossa）處開了一道傷口。為什麼要這麼做呢？因為通常要移植新腎臟到體內，原有腎臟是不需要取出。除了髂窩部位是較容易切入的地方以外，這裡同時也有較寬的動脈和靜脈可以與新腎臟吻合一起。
外科醫生在瑞奇的髂血管上開了一個洞，醫療團隊切開組織，並用夾鉗把血管夾住。護士打開了移植器官的盒子，我往裡面一探覺得不可思議，腎臟是冷卻萎縮，顏色看起來蒼白灰灰的，很難辨認得出是個器官樣貌。新腎臟從盒子拿出來後，緊接著放入瑞奇的腹腔裡，資深護士隨之滴入一滴冰液以防止組織加助提升體溫。
瑞奇的髂部動脈和靜脈與新腎臟的動脈和靜脈，對齊縫合一起。然後，外科醫生深深吸了一口氣，伸展雙臂像個舞台上的魔術師，對著我說：「你即將見證醫學史上最動人的一幕。」
他循序解開腎動脈和腎靜脈的血管夾，瑞奇的血液開始流入萎縮的腎。他的每一拍心跳在動脈上顯而易見，而萎縮的腎慢慢鼓了起來，彷彿正在看一場駁回死亡的復甦過程。隨著腎臟變大，原本蒼白微凹的表面開始浮現透亮的粉紅色。外科醫生拿起新腎臟的輸尿管（作用是將尿導入膀胱），我看見尿液從切斷面流出。「奏效了，」他以勝利口吻說道。「現在，我們可以把輸尿管縫接病人的膀胱。」
瑞奇的膀胱以導尿管方式先注入了抗生素，並且撥開了膀胱表面的脂肪。一條約二點五公分長的隧道開口在膀胱外側組織，銜接輸尿管。隧道遠端處的膀胱開一個洞，輸尿管縫接上去。外科醫生在瑞奇腹部傷口處，接上一條透明塑膠導管，然後再將肌肉和皮膚縫合。
此時，手術已經成功結束，即便瑞奇日後需要依賴施打預防針來迴避免疫系統對新腎臟的排斥反應，但至少他不需要再過著洗腎的人生了。
腎的移植成功雖是可喜可賀，但患者身上卻也往往需經歷一段煎熬後才能達陣。向來移植腎臟的取得，大量取自往生者身上，可以說浴火重生的人生是他人遺憾的生命所換來的。所以，一場成功腎移植可以說是悲喜參半，受惠者的美好結果，相對於捐贈者來說則是一場悲劇。……
