第四章 日本的老後生活靠的就是錢
──令人毛骨悚然的社會貧富差距該如何度過「最後十年」？（節錄）
近年，日本的高齡者數量不斷快速增加。
換句話說，就是高齡期變長了。
根據日本厚生勞動省的「平成二十七年簡易生命表」（二○一五年）的統計，二○一五年的平均壽命，男性是八○．七九歲，女性是八七．○五歲，相較於三十年前的一九八五年，男性大約多了六歲，女性則多了七歲的壽命。
這應該是因為，和過去相比，營養狀態改善很多，以及因醫學進步而得救的生命增加之故。
但是，壽命延長並不等於可以健康的活著。
根據日本厚生勞動省發表的資料（見次頁圖），二○一三年的「健康壽命」平均值，男性是七一．一九歲，女性則為七四．二一歲。
所謂健康壽命指的是，二○○○年WHO主張的「平常不需要依賴醫療和照護，可以靠自己的力量維繫生命，度過日常生活」的壽命期間。相較於該年的平均壽命，男性差了九歲，女性大約差了十二歲。也就是說，在相差的這幾年，必須以身體不得動彈、生活因疾病而變調、完全稱不上健康的狀態度過。
縮小平均壽命和健康壽命的差距，不僅是日本，也是全世界的課題，同時，也是要降低醫療和照護花費時不可避免的問題。對個人來說也是一樣，這段期間不只不能工作，醫療費和照護費還會對家庭經濟造成比過去更大的負擔。
我在上一本著作中曾經提到，高齡期在人生中所占比例變高，就代表了為維持健康而必須支付的成本也增加了。
該如何度過「最後十年」？
這應該是在高齡期不陷入貧困的重要關鍵。
（中略）
根據民間有識之士組成的「日本創生會議」的試算，在團塊世代成為七十五歲以上的後期高齡者的二○二五年，全日本約有四十三萬名高齡者會變成無法接受必要性照護服務的「照護難民」。
這是在將現在的照護床位總數假設為「收容能力的界限」，所計算出的將來不足床位的數量，亦即量（供給力）的問題。因此今後，在確保照護人才的同時，醫療、照護設施可以增設到什麼程度，也是一個很重要的課題。
另一個問題是，量的範圍將無窮無盡。因為經濟及制度面的問題，今後恐怕又會多出以數百萬計的照護難民。
最嚴重的是，因為照護服務過度商品化，經濟不甚寬裕的高齡者變得無法接受照護。照護本來是所有人都需要的服務，但現在我們的社會已經逐漸變成：是否有錢不只對老後生活，也會對生死造成極大影響。
價格過高的自費老人安養院
照護服務商品化的市場原理，表現得最明顯的應該就是在「自費老人安養院的費用」上。
所謂「自費老人安養院」指的是，公司等民間企業主經營的入居型照護設施（老人安養院）。根據所提供服務的種類，主要分為「附設照護型（提供照護服務的安養院）」、「住居型（必要時會使用外部照護服務的安養院）」、「健康型（只有可以獨立生活的高齡者才能入住的安養院）」。
因為高齡化之故，需求明顯提高，這幾年以每年近一千家的速度在增加。二○一三年全日本有八千四百九十九家安養院（可容納的總入住人數為三十四萬九千九百七十五人）。
一如先前說明的，當初期待的是，透過實施介護保險制度讓民間企業參與照護事業的經營，以彌補國家照護服務的不足。
但是，相較於二十年前，雖然增加了近四十倍的老人安養院，到現在還是有許多高齡者若不是在家由家屬進行日常照護就無法過活。我在上一本著作中也曾經指出，民間企業提供的照護服務，特別是自費老人安養院的使用費都非常高，有很多高齡者就算想入住也沒有辦法。
附設照護設備的高級飯店與「上流老人」
諸多費用合計之後，假設從七十到八十五歲的十六年都在自費老人安養院度過，如果沒準備個近七千到八千萬日圓，就無法持續住在安養院（假設一個月花費三十八到四十二萬日圓）。當然，也有不用入住費（只需付一次）、以價格低廉為訴求的安養院。但是對每個月只靠六到十萬日圓年金過活的高齡者而言，實在難以負擔。順帶一提，如果是等級最高的自費老人安養院，光是入住費就要將近四億日圓，金額之高令人咋舌。
某位照護相關人士表示，這種安養院的使用者多半是大學教授、醫生、律師、大型企業社長或主管等，工作時期所得就非常高的人。
事實上，看過幾個自費老人安養院的網站後就會發現，有很多都是明顯以富裕階層為對象的安養院。它們的首頁通常會出現如飯店套房般寬廣的房間照片，搭配上「在高級的住宅環境中度過銀髮歲月」、「在細緻的服務和設備中享受幸福時光」這樣全日本附設照護設備之自費老人安養院（入住五年）的算出來的。入住五年平均每月金額乃是根據各安養院的「標準（最多戶數）保證金」和「標準（最多戶數）每月費用」來計算，所以是「入居五年（六十個月）的狀況下，每個月的平均使用費」。
入住費中已經扣除搬出安養院時，院方會歸還的押金和保證金（回復原狀費除外），但不包括介護保險的自行負擔金額和尿再者，就算不是利用安養院，而是選擇居家照護服務，還是有很多人無力支付使用費（自行負擔金額）、接受足夠的服務。
使用居家服務時，會根據判定是否為需要照護狀態，規定介護保險的給付金額上限（給付限度）。比方說，被認定為「需要照護5」的高齡者，若想在給付額度內利用服務，每個月就要自己負擔三萬六千日圓（二○一六年十一月，照護報酬一單位以十需要照護狀態之等級給付金額上限（日圓） 自行負擔金額（日圓）的文案。
安養院中有擺放著平台式鋼琴的優雅日本庭園、視聽室、溫水游泳池及美容沙龍，浴桶是檜木做的，餐點是一流飯店的前料理長做的套餐。除此之外，安養院也會提供請一流料理人以每週外燴形式製作的壽司，還會邀請當紅藝人來舉行演唱會。
加上這些服務之後，與其稱之為自費老人安養院，還不如說它們是「附有照護設施的飯店」來得適合。
為求謹慎，請容我附帶說明，我並不否定這些只以所謂的「上流老人」或富裕階層為對象的自費老人安養院。以自己工作賺取的正當所得享受富裕的退休生活，實乃個人自由，而且只要是營利事業，就不可能針對低所得者降低價格。
但是，我想再次強調，照護和醫療、教育一樣，是所有人的生存必要服務。如果要開高級車或住別墅當然都沒問題，但是，因為照護服務過度商品化而造成這種價格高漲、如果沒錢就無法享有足夠生存所需服務的狀況，實在不容忽視。
所得愈低的人愈難利用服務
日圓來計算）。如果想利用超過給付額度的服務，超過的部分就需自行負擔。
使用者負擔一成（如有一定以上的所得，則要負擔兩成），但是這樣的制度設計，確實會有很高的反效果。同樣是支付四萬日圓，對每個月有五十萬日圓可以自由支配的高齡者，和每個月只有十萬日圓可以生活的高齡者來說，意義完全不同，後者很可能會無法維持生計。因此，所得愈低的高齡者，利用照護服務的可能性就會大幅降低。
當然，往後將持續增加的不是富裕的老人，而是必須從極少的生活費中想辦法擠出照護費的人。二○二五年，日本會出現多少照護難民呢？那個時刻正在一步步接近。
特別養護老人安養院也因為太貴而無法入住
那麼，因為經濟條件而無法住進自費老人安養院，也因為沒有家人支援，難以進行居家照護的高齡者該怎麼辦呢？
他們有以下幾個選擇，住進「特別養護老人安養院」與「平價老人安養院」（carehouse）等公家照護設施，或是民間經營但比自費老人安養院還要便宜一點的「附設照護服務的高齡者住宅」。
其中，平價老人安養院的數量比需求量少，很可能無法馬上入住。而且，因為大多數安養院原則上都是以能獨立生活的高齡者為對象，當因失智症或其他疾病而需要日常照護或治療時，可能就必須搬出。這一點「附設照護服務的高齡者住宅」也一樣。
因此，需要經常性照護的高齡者雖然希望入住特別養護老人安養院，問題是其使用費一年比一年高。使用特別養護老人安養院時，除了介護保險費，還需要支付設施使用費，而這兩筆費用都在持續上漲。
比方說，在二○○五年的修正中，包括特別養護老人安養院在內的三種介護保險設施的餐飲費和居住費（水電瓦斯費＋房間費），並不在介護保險的給付範圍內，原則上需要自行負擔。如果是在套房型設施中生活，平均每天需要三千五百日圓，一個月便需要十到十一萬日圓的費用。如果再加上介護保險服務的自行負擔額和尿布費等日用品費、通訊費等，一個月就必須付上十四到十五萬日圓。
這樣的話，低所得者終究是無法使用。因此，之前都是透過名為「特定入所者介護服務費」的負擔減輕制度，針對低所得使用者進行補足給付。也就是說，以使用者所得的高低來決定每天自行負擔金額的上限，超過的部分就不用負擔。
但是，因為二○一五年的法令修正，減免制度的條件變得更加嚴格，不斷有人變成非給付對象。具體來說，除了使用者本人，配偶的有無與其所得、存款等資產額也被列入考慮，就算本人屬於低年金、低所得，還是無法接受減免。依據每個人的狀況，若每個月費用提高五至七萬日圓，因此而無法申請入住特別養護老人安養院，或必須搬出的人都不斷增加。雖然比剛剛介紹的自費老人安養院便宜，但是如果每個月出現十四到十五萬日圓的自付額，應該會有很多人無法利用。
另一方面，特別養護老人安養院費用的上漲的確保障了照護服務的品質。過去，一說到特別養護老人安養院，多半都是一個房間住四到六人的多床型，但為了保障個人隱私，並做好安全管理，最近所有房間都是單人房的套房型安養院不斷增加。
而且，為了留住照護人才而提高照護人員的薪水這件事，應該也有所影響。事實上，提供照護服務時所需要的營運費、設施管理費和人事費等大幅增加，若不提高使用費就無法經營下去的特別養護老人安養院也變多了。
但是，如果因此而忽視低所得階層的照護需求，那就是本末倒置。為了不讓被所有照護服務捨棄的「照護難民」繼續增加，除了再度仔細檢視特別養護老人安養院的需求，如何減輕使用費的自行負擔金額，也是重要課題。
高齡者福利和財源規劃密切相關。我們必須決定，到底是要藉著提高稅金和保險費來擴大社會保障服務，還是要維持自助努力、自我責任路線直到二○二五年。
