第一章 疼痛哪裡來
我在處理慢性疼痛的執業生涯中，投入許多精力建構出一個理論來解釋「人為什麼會疼痛」。我相信，理解疼痛的原因不只能有助於解決疼痛問題，甚至還能預防疼痛發生。我在醫學院學的是物理治療的學程，當時我就立刻發現，不論身體的哪個部位疼痛，辨別疼痛起因的方式都缺乏邏輯和理論依據。那個強調是「結構問題造成疼痛」的思維，主要源於使用MRI來做為診斷疼痛起因的工具。我畢業之後開始擔任物理治療師不到一年，首次有研究針對沒有下背痛的人進行MRI檢查。這項一九九四年的研究發現，沒有背痛的人之中，幾乎有四分之三有椎間盤突出1。這個結果進一步證實了我的理論：「其實結構變異並不是大部分人的疼痛起因。」
打從我開始受物理治療師訓練那時起，我遇到的絕大多數慢性疼痛患者，疼痛的罪魁禍首似乎都是肌肉，即使他們根據MRI結果診斷出結構性成因，其實罪魁禍首似乎也還是肌肉。在意識到肌肉是成因之後，我想知道為什麼。後來我意識到，肌肉是負責執行功能的主要組織，而且大多數人似乎說疼痛和他們進行的活動有關。不論疼痛發生於活動的當下或事後，可以確定的是：進行那項活動引發了疼痛。我這套亞斯診療法的理論基礎，就是建立在「無法從事功能性活動」和「疼痛在事後逐漸形成」這兩者的關聯性上。
受疼痛折磨的人，大多是因為負責日常活動的肌肉不夠強壯、不勝負荷，肌肉因此拉傷，產生疼痛。這也可能導致肌肉無力或失衡，進而造成關節面對位不良。每個人功能性活動的量都不同，所以重點是搞清楚自身肌力和活動所需肌力之間的差異。
如果你的生活很靜態，你需要的肌力就不用像活動比較劇烈的人那麼強。並不是說活動量大的人就不會疼痛，只是，他們從事的活動比較需要出力，因此用到的那些肌肉一定比較強壯。生活靜態的人，肌肉顯然用得少，所以如果突然要他們從事一些活動，例如爬樓梯或久站，他們會比較容易拉傷、疼痛；相較之下，活動量大、體能好，肌肉準備好進行這些活動的人，就比較不會拉傷。
很多病患告訴我，他們不明白為什麼自己數十年來活動自如、不曾有疼痛問題，近幾年卻開始疼痛。我總是設法讓他們了解，現有的疼痛和他們過去能做什麼完全無關。簡單來說，如果你今天做的活動所需要的力量，大於相關肌肉所能輸出的力量，肌肉就會拉傷，導致疼痛。
功能性動作是由肌肉群共同產生的，所以，進行某項活動時，就算肌肉群之中只有一塊肌肉的強度不足，仍然會導致其餘肌肉必須承擔起那塊無力肌肉的工作，但這不是它們應該負責承受的負擔，所以其餘肌肉會拉傷、產生疼痛。你如果希望執行各種日常功能時都不會痛，那麼所有肌肉都要夠強壯。所以亞斯診療法的一個基本要素，就是全面了解如何鍛鍊執行功能所需的所有肌肉。
但人們非常不了解恰當的運動必須具備哪些要素。比方說，社會大眾普遍認為，走路是鍛鍊肌肉的絕佳辦法，但這根本是謬論。如果你嘗試走路運動，但某塊肌肉很弱，身體就會改變走路的方式，讓其他肌肉代償，慢慢地，肌肉就會開始做起本來不應該由它們做的工作。還有像是騎單車、水中有氧運動、皮拉提斯和瑜伽等，都是會運用到許多肌肉的運動類型。唯一一種會強化個別肌肉的運動，就是針對性的漸進式肌力訓練，這正是亞斯診療法的根本原則。
疼痛本來能預防，卻持續發生，罪魁禍首之一就是醫療機構用MRI來找疼痛的起因。這種做法根據的理論是，由於患者疼痛發作期間，有用MRI發現到結構變異，所以一定是那個結構變異造成了疼痛。此外，社會上也認為，應當把這些結構變異視為像癌症一樣的問題，因此診斷出來之後需要立即介入治療。然而，證據非常清楚地證明，這些結構變異通常存在數年，甚至數十年之後，個案才開始有疼痛問題，所以不可能只因為找到與疼痛有關的結構變異，就一口咬定是結構變異造成了疼痛症狀。
這自然引發一大疑問：如果MRI發現的結構成因（例如椎間盤突出、脊椎狹窄、關節炎）並未導致疼痛，那麼，為什麼這麼多人在診斷檢定（diagnostic tests）時都會發現結構變異呢？我認為，這是因為引發結構變異的成因，其實也正是疼痛的成因。肌力不足或肌肉失衡可能導致肌肉拉傷、引發疼痛，而這些失衡也可能導致關節面對位不良。關節的表面積倘若減少，關節就比較不能承受活動時的全部力量，可能因而導致關節結構組成的劣化。所以大多時候，關節炎、脊椎狹窄、椎間盤突出和半月板破裂其實是肌肉無力或失衡造成的。常見用來診斷慢性疼痛的方法，往往將結構變異當成疼痛的成因，而非肌肉無力或失衡造成的退化，這其實是一大缺失，而且可能造成危害。
背景故事
自從人們在一九九四年首度對完全沒背痛的人進行MRI研究以來，MRI是否真能辨別疼痛起因就備受質疑。我在本章開頭提過，一九九四年的那項研究顯示，沒有背痛的人之中，大約七十％仍然發現有椎間盤突出。無獨有偶，另一項研究顯示，年逾六十歲沒有背痛的人之中，九十％都有突出或退化的椎間盤。二○○七年的時候，美國醫師學院（American College of Physicians）建議，別再用MRI來辨別下背痛的成因，因為一項二十年期的文獻研究顯示，超過八十五％的下背痛無法歸因於脊椎異常（例如椎間盤突出或脊椎狹窄）4。二○○五年，神經外科醫生亞倫．菲勒（Aaron Filler）博士發明了磁振造影神經成像（magnetic resonance neurography，簡稱MRN），這是功率更高的MRI，不只能辨識出脊髓和神經根，更能辨識出組織中的神經。菲勒博士的研究判定，九十三％的坐骨神經痛個案，成因都是臀部的梨狀肌壓迫到坐骨神經。
所以，這成因和腰椎或任何結構變異（例如椎間盤突出或脊椎狹窄）都沒關係。有些人著手研究那些處理X光和MRI中結構異常的手術，結果發現，這些手術減緩疼痛的效果並不優於假手術。於是，醫療機構創造出一個新的診斷──「背部手術失敗症候群」（failed back surgery syndrome），來稱呼那些背痛在術後沒有改善（甚至惡化）的患者6。實情則是，MRI找到的結構異常，通常在本質上是退化性的，經過多年才演變成那樣，而且從來不會發送疼痛信號。這種方式無法找出任何與肌肉有關的疼痛成因，例如肌肉痙攣、肌肉拉傷、肌肉失衡或柔軟度不佳。MRI找出的某些結構變異，出現在有疼痛症狀的人身上，也出現在沒有症狀的人身上，兩者人數幾乎一樣多，這應當足以證明，我們不該繼續把MRI當成辨識疼痛成因的主要方法了。
亞斯診療法有什麼不同？
我們的身體為了讓人意識到疼痛的成因，自有一套系統，亞斯診療法利用的正式這套系統。倘若好好解讀它所提供的一系列症狀，你就會知道是哪個組織引發了疼痛。不過這套系統要人把焦點放在成因，而不是症狀本身。這麼做，你便能找到問題的根源；找到了問題的根源，你就很有機會消除疼痛。
大多數的人都會同意，如果他們胸口和左臂疼痛，他們絕不會忽視這些症狀，因為民眾普遍知道，這些症狀有個非常明確的成因，那就是心臟病。而我們的脖子、背部和四肢也是同樣的情形。不同的組織在出問題、出現症狀時，每種症狀都代表了不同的成因。大家以為，疼痛沒什麼特定特徵，需要靠診斷檢定才能找出是哪個組織出了問題，但這是錯誤觀念。最常見與四肢、頸部、背部疼痛有關的組織是肌肉、神經和骨骼，我們能從這些部位所表現出的特定症狀，來看出是哪個組織引發了疼痛。
比方說，假設你肩膀痛。如果起因是肌肉拉傷，那你的肩膀關節活動起來應該會有點困難，因為拉傷的肌肉會阻礙活動，並且引發疼痛。但假設是有人拉著你、試著做出同樣的關節運動，那就應該不會有困難，因為這時你沒有用到你的肌肉。從亞斯診療法的觀點，這就表示疼痛是肌肉造成的。相反的，如果疼痛是關節炎造成的，那麼不論是你自行活動肩膀，還是在別人的協助之下做動作，關節活動度都會不好。這是因為關節炎發生於關節，會妨礙肩膀動作，不論是主動或被動地做動作都一樣。
圖1-1a.主動肩關節活動度的測試。
圖1-1b.被動肩關節活動度的測試。
這說明了亞斯診療法的主要原則之一：第一步，先判斷疼痛到底是結構出問題，還是肌肉出問題。如果問題出在結構，你再怎麼強化肌力也不能解決成因，通常只能靠手術。相反的，如果原因出在肌肉，不管動多少刀都無法消除症狀，只有找出正確的肌肉、加以鍛鍊，才能消除疼痛，因此動手術完全不合理（就算是走投無路才動刀也一樣）。如果成因確實是肌肉，即使其他治療方式都不成功，也都完全不應該考慮手術。
如果周邊關節的疼痛是結構異常造成的，你關節的活動度會變差，到某個程度時，甚至會感覺像一個骨頭卡到另一個骨頭，進一步限制了活動度。既然疼痛代表有某個組織出了問題，那麼，如果你的關節活動度完全不受影響，就沒理由認為疼痛是關節結構造成的。亞斯診療法和醫療診斷法不同，因為亞斯診療法考慮到了這件事：身體為了讓人發現是哪個組織出問題，會引發該組織特有的疼痛症狀。
比方說，當MRI發現旋轉肌撕裂傷時，人們會立刻把肩部的疼痛和MRI的檢查結果聯想在一起。這種做法的問題是，辨識出的撕裂傷非常可能是退化性的狀況。要是我們在疼痛發生之前做MRI，也同樣會檢查出有撕裂傷。眼見為憑，我遇過的那些被MRI診斷出有旋轉肌撕裂傷的案例，絕大多數人的肩關節都能做出幾近全角度的活動。但如果是真正的旋轉肌撕裂傷，關節活動度會嚴重縮小。如果撕裂傷是疼痛的起因，我們應該能指認出一個造成撕裂傷的事件，關節活動度在事發之前很正常，而事後嚴重下降；在那之前不會痛，事後則會痛。我治療的幾乎每一個個案中，旋轉肌拉傷時，也會有其他肌肉跟著拉傷，症狀的種種表現方式（包括疼痛部位、哪類活動會引發症狀，以及活動肩膀時，肩膀和肩胛骨會如何動作）都是我了解疼痛成因的重要指標，在這種情況下，疼痛最可能源自旋轉肌拉傷。
亞斯診療法對所有人都適用嗎？
如果評估法顯示疼痛是肌肉造成的，那麼要消除疼痛，唯一的辦法就是針對性的肌力訓練。如果評估法顯示疼痛的成因是結構問題，例如椎間盤突出、脊椎狹窄、半月板破裂或關節炎，那麼再怎樣訓練肌力，也無法解決成因。遇到這種情況，我贊成愈早動手術愈好，並且配合術後的物理治療來處理術後症狀，確保所有肌肉都能均衡、擁有完整的肌力，預防未來再有症狀出現。亞斯診療法設計的目的是，藉著找出慢性疼痛背後的原因，來避免不當的運動和手術治療。如果疼痛是結構造成的，那麼手術就是唯一的解方。如果疼痛是肌肉造成的，那麼針對性的肌力訓練就是唯一的解方。
我身為醫療人員的終極目標之一，就是解決疼痛的成因，讓我的患者能過著最美滿的人生。二十多年來，我看著人們多年來一再受到不必要的折磨，有那麼多人不得不向我求救，期望我幫助他們重拾失去以久的人生，令我既謙卑又榮幸。
有些人動過手術卻仍然受疼痛折磨，別擔心，亞斯診療法對你仍然有效。如果動手術前，你疼痛的成因是肌肉，這表示，現在的疼痛仍將是肌肉造成的，因此可以用針對性的肌力訓練來解決疼痛成因。我的目標是，在進行不必要的手術之前，找出肌肉成因，以免手術造成手術部位肌肉缺乏使用的問題惡化，進一步阻礙肌肉鍛鍊出足夠的肌力來消除疼痛、恢復完整功能。所以，如果你動過手術，但症狀卻完全沒減輕，甚至惡化了，別擔心，你還是可以消除疼痛，重拾你值得享有的生活。開刀之前的症狀在開刀後依然存在，很可能是因為治療錯組織了，也就是說希望應能重新點燃：只要找對組織、加以治療，症狀就會消失。
