Chapter 1  這本書在講什麼，為什麼我該閱讀？（節錄）

「我只有十四歲，現在在一間藥物諮詢辦公室。我偷東西、逃學，所有學科恐怕都沒辦法及格。事情大概就是從我吸毒開始的，從哥哥姊姊那裡拿到毒品，或從爸媽的醫藥櫃，接著就從街頭。我們從來不認為那是『吸毒』。我們只是好玩，一起打混，覺得自己隨時可以停止。這不過是自己騙自己。它根本完全控制了我們。現在，我必須弄清楚發生了什麼事，還有我能怎麼做以扭轉生活。我必須知道！」

迷上藥物是吸引、誘惑、強制和苦難的一連串過程。藥物很危險，很普遍，應付它們必須有知識，還得靠他人幫忙。這本書談酒精、尼古丁和非法藥物──它們如何作用、如何影響大腦，還有該怎麼做才能戒絕使用它們。特別還談到大腦中發生的狀況，以及為什麼大腦剛好能與藥物匹配。是的，大腦很能與藥物匹配；大腦是共犯，儘管它並非有意！

一個人什麼時候變成藥物濫用者或成癮者？當某人偶爾使用藥物，用得並不頻繁，也沒有釀成大問題，而且用不用都沒關係，這時可稱那個人是「使用者」（user），不過，這依然是一種危險的情況。倘若使用藥物讓那個人的生活釀成重大不幸或發生問題，那麼最好的描述用語就是「濫用者」（abuser）；倘若藥物控制了一個人的生活，或者他沒辦法戒絕，儘管對個人生活帶來苦難和負面後果，他卻依然使用，那麼他已經稱得上是「藥物依賴」（drug dependent）或「藥物成癮」（drug addicted）。就算你不是使用者、濫用者或成癮者，依然可以從閱讀本書獲得好處。

以下提供有關藥物使用特定級別的定義。「成癮」是這種障礙的嚴重型式。此外，若是長期反覆使用藥物，情況仍有可能變糟。較頻繁使用大劑量藥物，很可能更快導致成癮。然而，這種歷程不是很明確，也沒辦法以數學方程式描述。再者，這個歷程會改變，取決於每個人（他／她）的情況而定。

美國精神醫學學會（American Psychiatric Association, APA）發表的最新版《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）為「文字修訂第四版」，簡稱“DSM IV TR”。這是定義及診斷種種藥物使用相關疾患的官方手冊。專業人員使用這部手冊來更精確地定義藥物濫用的程度。官方定義請參閱手冊。

• 藥物使用（Drug use）：可以指稱藥物的任意使用方式，不過較常指稱偶爾使用或消遣使用藥物的情況。就這種情況，急性或立即性作用和毒性可能相當明顯。若使用的藥物是非法的，那麼還得顧慮觸法的情況。此外，持續使用藥物也有危險，可能釀成更嚴重的問題。

• 藥物濫用（Drug abuse）：是比較嚴重的問題，藥物的使用程度較高，還可能為藥物使用者的生活帶來苦難或負面衝擊，這會導致未來的生活失控。

• 成癮或依賴（Addiction or dependence）：是更嚴重的問題，包括任憑藥物帶來苦難或負面後果，對於藥物尋覓與藥物使用的失控程度更高。不過，藥物成癮還有一些熟知的特性：取得和使用藥物得花相當長的時間；使用的藥物量，超過原先的估算；停止使用藥物的努力往往失敗；對藥物發展出耐受性，必須增加藥物使用量，才能達到相同效果。此外，當藥物的作用消退時，說不定還會出現戒斷症狀。所以，就算一個人沒有明顯的痛苦或負面後果，說不定仍有藥物方面的問題。成癮或依賴，是用來指稱比較嚴重的藥物尋覓和藥物使用狀況。

藥物使用不是稍縱即逝的時尚，也非酷炫潮流。種種不同藥物都曾經在我們身邊出現許久歲月，實際來說是好幾千年。鴉片在中國已經被使用了好幾百年，古柯鹼在早期印度文化的使用歷史，可以上溯好幾個世紀。甚至在《聖經》裡都提到了飲酒喝醉。藥物使用能夠經久不衰，肇因於藥物本質以及人腦的一些運作，而這也披露了人類很特別的脆弱性。舉例來說，二○○六年至二○○七年間，美國有超過兩千兩百萬十二歲以上的人，因使用非法藥物或酒精，被歸入「藥物濫用」或「藥物依賴」類別。

成癮是基於哪種因素，才能夠牢牢地困住某些人，導致他們喪失了對藥物使用的局部掌控能力，甚至是對生活的控制？本書檢視了先前幾十年的研究發現，試圖解答這些問題。藥物濫用研究已經成就了非凡進展。

民眾為什麼使用藥物

民眾使用藥物的理由有很多。它們會引發一種強烈難忘的欣快感受，稱為「癲狂」（rush）。有時候是由於同儕壓力或生活壓力才使用藥物。以後者來說，人們有時是採自我施藥來處理疼痛、焦慮或抑鬱等不快感受。在成癮狀況下，使用者可能為了避免戒斷的負面症狀才使用藥物。戒斷是一連串苦難感受和生理反應，發生在停止用藥的情況。

使用藥物的過程

用藥人的藥物經驗，通常都有一個共通模式。促成第一次使用某種藥物的關鍵事件，通常受到種種不同因素的影響，包括好奇心、可能被朋友施壓試用藥物、手邊就能取得藥物，甚至雙親和手足都是用藥人，家裡抱持寬容的態度。對藥物的反應可能有個別差異。有些人喜歡，有些人不喜歡。有些人說不定一開始是使用醫療藥品，目的是處理疼痛等醫療問題，然後就繼續使用下去。

下個階段就是持久藥物使用，這時，使用者較常為了個人需求而主動尋找、取得藥物。這有可能造成問題，好比慢性中毒、缺勤或缺課，說不定包括偷竊。此外，可能還有怠忽職守的狀況、遭逮捕或表現出不負責任的行為，好比沒有防護的性行為。若藥物使用持續，接著可能產生一種成癮狀況。此外，一種藥物的用量愈來愈高，才會產生相同作用，因而戒絕藥物的努力也會失敗。生活中可能發生其他藥物相關問題，健康方面也會面臨風險。儘管有些人能夠停止用藥，其他人則可能戒了又用，用了又戒，持續幾十年或終身戒不掉。說不定某個男人／女人有一天會突然發現自己的生命完了，被自己無法理解也無力應付的某種腦部障礙毀了一生。

有些藥物濫用者很幸運；他們能自力戒除，或者尋求協助，靠某位家人、朋友或顧問幫忙終止用藥。他們可能自己主動求治，也可能被某位法官裁定接受治療。不論事情怎麼開始，接受治療都有其效用，就連被迫接受的人也不例外。遺憾的是，由於無知、貧窮、否認心態，或者擔心被貼上毒癮者標籤，有些人始終不曾接受治療。

使用藥物得付出高昂代價

許多人和家庭都有第一手經驗，知道成癮會造成多大的損失，不只害了藥物使用人，還連累身邊的人。藥物使用的後果包括傷害家庭、人際關係或殃及社區，還會提高患重病或犯罪的風險。藥物使用者往往發誓戒除，也多次努力嘗試，最後全都復發，再次陷入藥物使用和依賴。這樣帶來的無助、無能和失敗感受，可能會把一個人的世界摧毀。

個人和社會為藥物付出的代價，可以從我們生活周遭得知，在媒體上也看得到。知名演員、製片暨歌手小勞勃．道尼（Robert Downey Jr.）曾經染上嚴重藥物問題。他曾經向一位法官敘述，即便知道自己有麻煩，卻如何無力戒絕。他還說過，拍攝電視連續劇《艾莉的異想世界》（Ally McBeal）時，他正陷入谷底，不在乎自己的演藝生涯是否終結。不過，在五年的藥物濫用、遭逮捕、進出勒戒所，以及多次復發之後，他終於下定決心，著手處理自己的問題。傳奇演藝人員雷．查爾斯（Ray Charles）使用海洛因成癮，不過在第三次因吸毒被捕後，他進入勒戒中心，徹底禁絕藥物。幸運的是，有些人會大方走過來，向我們吐露他們的故事，並警告我們防範藥物。不過，並不是所有藥物使用人都會接受治療，或不再使用藥物，這個群體引來高度關切。更令人關切的是，有時候我們的同儕或媒體會渲染並美化藥物使用，這是很危險的情況。

藥物濫用的代價很高。當我們把額外健康照護、生產力損失、犯罪等方面的成本都計算在內，這個金額就變得很大了。舉例來說，二○○二年的總成本就超過了一千八百億美元，其中生產力損失占了很大的一部分（見圖表1-2）。從一九九二年開始，成本就以每年超過百分之五的速率不斷提高。成本提增最快的項目，都與刑事司法體系連帶有關。這個成本金額，和心臟病、癌症及精神疾病的成本額度可以相提並論，反映出社會資源的流失是何等嚴重。當然，金錢額度完全不能反映出，藥物使用給當事人和他或她的家庭帶來的苦難。

儘管問題嚴重，卻非毫無指望，或許欠缺的只是決心。曾經在白宮當官的哈佛藥癮研究員伯莎．馬德拉斯（Bertha Madras）博士表示：「從全美國的範圍來看，藥物濫用問題在這個國家已經達到駭人的程度。然而，我很肯定只要能克服最大的挑戰，就可以發展出有效的解決對策，那個挑戰就是下定決心。」

Chapter 4  藥物對大腦的基本作用歷程

患者告訴輔導員，他在這幾個月使用愈來愈多藥物，最後才上了癮。「我以前不用也沒關係，不過到了現在，沒有那種東西我會發瘋。聽說問題出在頭殼裡面，我的腦子裡。不知怎樣就改變了…… 」那位患者說得對。大腦改變了，要了解這一點，我們必須知道大腦的基本層級運作方式。

神經細胞

我們的大腦以它的基本功能單位來指揮身體和行為。這個基本功能單位就是神經細胞。神經細胞又稱為「神經元」，擁有一個細胞體，還有分支臂肢，稱為「樹突」；它還有一根較長的絲線狀部位，稱為「軸突」；然後在軸突終止處，還可以見到一些神經末梢（見圖表4-1，左圖）。神經末梢通常會鄰接另一顆神經元，而且還會釋出刺激性化學物質，影響該神經元。細胞的邊界是細胞膜，可以保持神經元的完整性。

神經元依順序排列成串或構成環圈，不過各神經元之間並不實際相連。神經元之間相隔微小的間隙，稱為「突觸間隔」（synaptic space）或「突觸間隙」（synaptic cleft）（見圖表4-1，右圖）。「突觸」一詞指稱「接合點」，包括神經末梢、神經間隙，還有迴路中下一顆神經元的細胞膜。當一個樹突或神經細胞體出現電激態，還有倘若電激態達到特定閾值，這時一股稱為「動作電位」（action potential）的電脈衝，便順著軸突向前傳導。當動作電位抵達軸突末端，侵入神經末梢，這時就會產生出一個不同的歷程，稱為「化學神經傳導作用」（chemical neurotransmission）。

大腦是生存器官

神經傳導的整套歷程運作得非常良好，而且理當如此。歷經無盡歲月演化，整套歷程已經爐火純青，臻於完善。我們知道大腦是對生存至關重要的器官。想必作用較差的大腦（我們假定早先曾經有這類版本的大腦）早就滅亡，因為它們在進化期間，沒辦法和「比較聰明」的大腦競爭。當我們想到，有多少不同歷程是生存所不可或缺，還有大腦如何居間調和這些歷程，不由得令人心生驚歎──甚而頓感自慚形穢。

濫用藥物會擾亂神經傳導作用

現在，我們就可以開始把所有事項統合起來，思考濫用藥物是如何影響大腦。濫用藥物能以不受控制的方式，來模仿或阻斷神經傳導物質，從而擾亂神經傳導物質的功能。這會扭曲大腦所調控的行為，並改變我們的感覺。所謂不受控制，意指大腦本身完全沒有任何可以調控它們的機制。

由於腦中的濫用藥物都是化學訊號，所以它們和神經傳導物質很像。不過它們和神經傳導物質仍有重大差異。神經傳導物質和大腦已經共同演化了漫長的歲月，兩者很能和平共存。神經傳導物質由大腦調控得很漂亮。當含量水準很低，合成作用就會啟動。所製造出來的產物，都安全地儲存在囊泡內部。等到有需要時，神經傳導物質便從特定神經元釋出。隨後，當它們被釋出並刺激受體之後，接著就藉由分解、擴散和再吸收作用，來終止其功能。

另一方面，濫用的藥物進入腦中，影響神經傳導，然而大腦卻沒辦法應付或終止它們的作用！腦中的藥物含量是由用藥者控制，而非藉由在腦中合成酶或釋出或再吸收來調控。藥物不像神經傳導物質那樣可以輕易從受體移除，也因此藥物的作用會延續很久，遠超過神經傳導物質的作用時限。藥物所誘發的訊號，會比神經傳導物質所產生的更強，也持續得更久。難怪藥物的威力會讓大腦受不了，它們就像是特洛伊木馬，依循自然歷程進入腦中，一旦到了裡面，它們就大肆破壞！

藥物進入腦中的速度：快就是好！

藥物進入腦中的速度似乎非常重要。藥物進入血流之後，便依循一般血液循環。然而，它正確地抵達腦部，並不是它在腦中產生作用的唯一因素。藥物進入腦中的速率或速度，已經驗證為一個重大要項。

當藥物經口服用，它就會進入胃中，接著吸收進入血液。比起其他的藥物傳輸方式，這條途徑對藥物來講算是相當緩慢。直接施打藥物進入血液（靜脈注射），能產生快速效果，遠比口服途徑更快。用鼻子把藥物吸入肺中，或像吸菸那樣吸入，也都很快，因為藥物經由肺部也能很快吸收進入血液中。

這一點很有關係，因為較快進入腦中的藥物，會產生較大量或較強烈的癲狂，勝過較緩慢進入的藥物。會帶來較高癲狂和快感的使用方法，也比較有可能導致成癮。

這種現象已經由動物研究和人類研究證實，結果似乎相當確鑿。有一項研究顯示，抽吸五十毫克的古柯鹼，不到一分鐘就會產生快感。若以鼻內攝取九十六毫克，就算過了五分鐘，也產生不了相等程度的快感。了解這一點能幫我們了解整套成癮歷程，並指出一個要點，那就是有可能幫助藥物使用者的藥品，尤其是具有某些藥物相仿特質的藥品，或許最好是緩慢進入腦中，以免本身變得具有高度成癮性！

藥物進入腦中的速率為什麼重要？再次，我們認為這是肇因於大腦的建構方式、功能和演化沿革。我們的感官（包括聽、嗅、視等）顯然對生存至關重要。不過，關鍵並不只是單純地感測聲音、氣味和物體那麼簡單，這些感官的變化率，對我們的生存也有重大貢獻。當音量突然改變，或者當物體移動，它就比較會被注意到。換句話說，環境的變化，比較會被我們的意識感測得知！

我們全都去過吵鬧的派對，而且適應了那裡的音樂和喧嘩。不過，倘若某個聲音突然改變，好比開始播放一張新唱片，或者高聲宣布事情，我們就會聽見並注意到它。倘若我們看著一幅風景，或許不會注意到那幅景象裡有隻動物或有個人，不過一旦牠／他開始移動，我們就會注意到，而且我們知道，靜靜趴著就比較不會被察覺。所以，我們的感官經過適應後，比較能夠察覺到環境的變化，若景象改變緩慢或固定不動，我們比較不會察覺。很容易想像得到，這一點具有生存優勢。因為如此一來，一旦突發出現威脅或好處，我們就能發現並據以採取行動。感覺出現了變化，我們就比較容易察覺，而且變化愈快，就愈快察覺！

這也適用於藥物使用，因為比起較慢進入的藥物，較快進入腦中的種類，會讓我們的感覺產生較大的變化。換句話說，當藥物較快速或以較高速率進入腦中，就會產生較大的癲狂，而得到癲狂或快感，往往也正是人們使用藥物的理由。

藥物進入腦中後可以較快速被偵測得知的原因，起碼有兩項。一項是由於某些物質的化學結構和溶解性，使它們可以較輕易滲入腦中。第二項則是人類能控制自己服藥的速率。抽吸快客古柯鹼，可以比吞服更快地讓古柯鹼進入腦中。施打藥物進入血流，藥物可以比吞服或鼻吸方式更快地進入腦部。所以，抽吸型或施打注射型藥物，造成濫用或成癮的危險性較高。

就藥物使用者如何選擇藥物，還有他們使用哪些方法來施用藥物方面，大腦的運作方式及演化沿革，扮演了一個重要的角色。這就能解釋，大腦面對受藥物影響的化學信號轉導時會失去控制，還有大腦為什麼先天上對成癮束手無策。